📢 ЖАЛОБЫ
На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на интенсивную боль в области правой кисти и II пальца, кровотечение из раны, невозможность согнуть II палец в межфаланговых суставах, чувство слабости, легкое головокружение.
📋 АНАМНЕЗ
Anamnesis morbi: Со слов пациентки, около 30–40 минут назад на работе (в офисе) разбила стеклянную чашку и порезала правую кисть осколком. Отмечает обильное кровотечение в момент травмы. Самостоятельно прижала рану салфеткой. После остановки кровотечения обнаружила, что не может согнуть палец. Сознание не теряла, тошноты не было. СМП вызвана коллегой.
Анамнез жизни: Хронические заболевания отрицает. Травмы, операции отрицает. Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: Не отягощен. Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы города не выезжала, укусы насекомых отрицает. Привита от столбняка? (не помнит, требуется уточнение).
Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл регулярный, по 4–5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 2 недели назад, протекала обычно. Выделения из половых путей обычные, слизистые, без патологии. Беременность отрицает. Контрацепция — презервативы.
🩺 ОБЪЕКТИВНО
Общее состояние: средней тяжести (обусловлено болевым синдромом и кровопотерей).
Сознание: ясное.
Шкала комы Глазго (GCS): 15 баллов (E4,V5,M6).
Положение: вынужденное (сидит, правая рука приподнята, кисть зажата в кулак для давления на рану).
Кожные покровы: бледные, умеренно влажные, чистые.
Сыпь: нет.
Зев: спокойный, чистый, слизистая бледно-розовая.
Миндалины: без особенностей, не увеличены, налетов нет.
Лимфоузлы: локтевые и подмышечные не пальпируются (безболезненные, не увеличены).
Пролежни: нет.
Отеки: локальный отек мягких тканей правой кисти и II пальца.
t°: 36.6 °C (аксиллярно).
🌬️ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД в мин: 18
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет.
Хрипы сухие: нет.
Влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный, симметричный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
❤️ ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс в мин: 92
Ритмичный, аритмичный, наполнение пульса: ритмичный, удовлетворительного наполнения.
ЧСС: 92
Дефицит пульса: нет.
АД мм.рт.ст. на момент осмотра: 110/70, привычное АД мм.рт.ст.: 115/75, максимальное АД мм.рт.ст.: 120/80.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шум: не выслушивается.
Шум трения перикарда: нет.
Акцент какого тона на: нет.
🍽️ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, чистый.
Живот: правильной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации во всех отделах.
Болезненный в: безболезненный.
Положительные симптомы: симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Валя) — отрицательные.
Перистальтика: выслушивается, активная.
Печень: не увеличена, край эластичный, безболезненный.
Селезенка: не пальпируется.
Стул: регулярный (сегодня утром был).
🧠 НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное (из-за боли).
Контакт: доступен.
Чувствительность: сохранена на всей поверхности пальца (ладонная и тыльная). Парестезий нет.
Речь: внятная.
Зрачки (OD, OS): D=S, обычные.
Фотореакция: живая, содружественная.
Нистагм: нет.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского — отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: выполняет уверенно (левой рукой).
🚽 МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
🔍 STATUS LOCALIS (подробно!)
Правая кисть:
Локализация: на ладонной поверхности правой кисти, в проекции основной фаланги II пальца, имеется резаная рана, ориентированная поперечно, длиной около 2,5 см.
Характеристика раны: края раны ровные, умеренно зияют. Из раны выделяется темная кровь (венозное кровотечение) в небольшом количестве. В глубине раны визуализируются пересеченные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II пальца. Инородные тела не определяются.
Ногтевая пластина: не повреждена, обычной окраски, ложе ногтя без изменений.
Окружающие ткани: умеренный отек мягких тканей кисти и II пальца, гиперемия. Пальпация краев раны резко болезненна.
Функциональный статус:
– Активное сгибание II пальца в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах отсутствует (невозможно). При попытке сгибания пальцы остаются разогнутыми.
– Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохранено (за счет межкостных мышц и сгибателей кисти).
– Активное разгибание пальца сохранено в полном объеме.
– Пассивные движения в межфаланговых суставах сохранены, безболезненны.
Сосудистый статус: капиллярное заполнение ногтевого ложа II пальца в норме (2 сек), пульсация на лучевой артерии справа сохранена, отчетливая.
Неврологический статус: чувствительность на всех поверхностях пальца сохранена (болевая, тактильная). Движения остальных пальцев кисти сохранены полностью.
Объем движений: пассивные движения в межфаланговых суставах сохранены полностью.
Локализация: на ладонной поверхности правой кисти, в проекции основной фаланги II пальца, имеется резаная рана, ориентированная поперечно, длиной около 2,5 см.
Характеристика раны: края раны ровные, умеренно зияют. Из раны выделяется темная кровь (венозное кровотечение) в небольшом количестве. В глубине раны визуализируются пересеченные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II пальца. Инородные тела не определяются.
Ногтевая пластина: не повреждена, обычной окраски, ложе ногтя без изменений.
Окружающие ткани: умеренный отек мягких тканей кисти и II пальца, гиперемия. Пальпация краев раны резко болезненна.
Функциональный статус:
– Активное сгибание II пальца в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах отсутствует (невозможно). При попытке сгибания пальцы остаются разогнутыми.
– Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохранено (за счет межкостных мышц и сгибателей кисти).
– Активное разгибание пальца сохранено в полном объеме.
– Пассивные движения в межфаланговых суставах сохранены, безболезненны.
Сосудистый статус: капиллярное заполнение ногтевого ложа II пальца в норме (2 сек), пульсация на лучевой артерии справа сохранена, отчетливая.
Неврологический статус: чувствительность на всех поверхностях пальца сохранена (болевая, тактильная). Движения остальных пальцев кисти сохранены полностью.
Объем движений: пассивные движения в межфаланговых суставах сохранены полностью.
📈 ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
✔ Пульсоксиметрия: SpO₂ – 98%.
✔ Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.
✔ ЭКГ: не проводилась (нет показаний).
📊 ОЦЕНКА ПО ШКАЛАМ
✔ Шкала NEWS2: ЧДД 18 (0), SpO2 98% (0), температура 36.6 (0), АД сист. 110 (1 балл), ЧСС 92 (1 балл), сознание ясное (0). Сумма: 2 балла (низкий риск).
✔ Индекс Альговера: ЧСС/АДсист = 92/110 ≈ 0.84 (пограничное значение — легкая кровопотеря).
✔ Шкала комы Глазго (GCS): 15 баллов.
✔ Шкала боли ВАШ при травме: 6 баллов (сильная боль).
✔ Объем кровопотери (ориентировочно): до 150 мл (кровопотеря легкой степени).
✔ Шкала ОДН по Кассиль: не применима.
✔ Шкала ШОКС: не применимо.
✔ Шкала риска ТЭЛА: не применимо.
✔ Шкала LAMS: 0 баллов (нет очаговой неврологической симптоматики).
✔ Признаки ДЭП: не применимо.
✔ Состояние алкогольного опьянения: запаха алкоголя нет.
📌 Примечание для бригады СМП (дифференциальная диагностика):
Дифференциальная диагностика проведена с:
– Острая травма острым предметом (стекло, нож) в анамнезе.
– Резаная рана ладонной поверхности кисти в проекции пальца с ровными краями.
– Визуализация пересеченных концов сухожилий в глубине раны.
– Отсутствие активного сгибания в межфаланговых суставах поврежденного пальца.
– Сохранение пассивных движений в полном объеме.
– Сохранение активного разгибания пальца.
– Сохранение болевой и тактильной чувствительности на всех поверхностях пальца (нервы интактны).
– Сохранение пульсации и капиллярного наполнения (кровоснабжение не нарушено).
– Умеренное венозное кровотечение из раны.
– Локальный отек мягких тканей кисти и пальца.
– Признаки легкой кровопотери (бледность, тахикардия, пограничный индекс Альговера).
– Отсутствие признаков повреждения костей, суставов, нервов.
Дифференциальная диагностика проведена с:
- Повреждением пальцевых нервов: При повреждении нерва возникает нарушение чувствительности дистальнее места повреждения (гипестезия или анестезия). У пациентки чувствительность сохранена, что исключает повреждение нервов.
- Повреждением пальцевой артерии: При повреждении артерии кровотечение было бы алым и пульсирующим. У пациентки темная венозная кровь, что соответствует повреждению вены или капилляров. Пульсация сохранена, капиллярное наполнение в норме — магистральный кровоток не нарушен.
- Переломом основной фаланги II пальца: При переломе определяется боль при осевой нагрузке, патологическая подвижность, крепитация, деформация. У пациентки этих признаков нет.
- Вывихом фаланги пальца: Деформация сустава, пружинящая фиксация, невозможность активных движений. У пациентки нет деформации, пассивные движения сохранены.
- Инородным телом в ране (осколок стекла): Может вызывать боль, нагноение. При осмотре инородное тело не визуализируется, рана чистая.
- Инфицированием раны (панариций): При инфицировании появляются признаки воспаления (гиперемия, отек, гной), но не в первые часы после травмы. У пациентки свежая рана.
- Рваной раной (с неровными краями): У пациентки края раны ровные, что характерно для резаной раны.
- Повреждением сухожилий разгибателей: Рана на ладонной поверхности, поэтому повреждение разгибателей маловероятно. Кроме того, разгибание сохранено.
- Частичным повреждением сухожилий: При частичном повреждении активное сгибание может быть сохранено, но ослаблено. У пациентки сгибание отсутствует полностью, что указывает на полный разрыв.
– Острая травма острым предметом (стекло, нож) в анамнезе.
– Резаная рана ладонной поверхности кисти в проекции пальца с ровными краями.
– Визуализация пересеченных концов сухожилий в глубине раны.
– Отсутствие активного сгибания в межфаланговых суставах поврежденного пальца.
– Сохранение пассивных движений в полном объеме.
– Сохранение активного разгибания пальца.
– Сохранение болевой и тактильной чувствительности на всех поверхностях пальца (нервы интактны).
– Сохранение пульсации и капиллярного наполнения (кровоснабжение не нарушено).
– Умеренное венозное кровотечение из раны.
– Локальный отек мягких тканей кисти и пальца.
– Признаки легкой кровопотери (бледность, тахикардия, пограничный индекс Альговера).
– Отсутствие признаков повреждения костей, суставов, нервов.